五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂术甘汤，这4个方剂名称各异，但主治类型高度一致：五苓散和猪苓汤是利水渗湿剂，真武汤是温阳利水剂，苓桂术甘汤是温化寒湿剂，都与水、湿等邪祟有关，但它们调理手段和运用时机有较大区别，值得认真分析。
系统认识这4个方剂，可以从5个方面入手，层层深入：
第一层，它们都是治水名方，均记载于张仲景的著作，利水、逐水、渗湿、化湿的理念至今仍在临床发光发热。
第二层，它们都含有利水渗湿要药——茯苓，成为方剂健脾益后天、运化利湿的关键，是“治水先治脾”的体现。
第三层，它们针对人体水液输布不同环节问题，见招拆招进行调节，综合采取下法、清法、温法等办法。
第四层，它们适用于水湿内停、水热互结、阳虚水泛、水饮上逆等逐渐加重的症状，只要有水肿就可以考虑运用。
第五层，它们历经千百年临床应用，现代已拓展到泌尿、心血管、消化、循环等多个系统，构成中医治水方剂体系重要部分。
中医临床辨治“水病”，无论是五苓散证、真武汤证，还是苓桂类方证，这4个方剂都经常拿出来比较、辨证，具体如何用？不同的学说、不同的切入点有不同认识，但总体上4个治则是相对集中的，表现在：
五苓散主治“闭”，猪苓汤主治“燥”，真武汤主治“饮”，苓桂术甘汤主治“逆”。我们逐个理解认识一下。
1、为什么说五苓散治“闭”？
五苓散出自《伤寒论》，条文见于第71-74条、第141条、第156条、第244条、第386条，以及《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条，均围绕水病、水患来辨治，所以又叫“治水第一方”，而且是中医临床“十大方剂”之一，地位显赫。
五苓散由5味药组成：泽泻为君，猪苓+茯苓为臣，白术为佐，桂枝为使。核心病机为膀胱气化不利，水湿内停，核心症状为小便不利、口渴、水蓄于内，全身受影响，上中下三焦均可见水病之患。换句话说，五苓散适用于蓄水症，可用于全身水道运行不畅。
在中医临床辨证，“闭”通常认为是小便不利，但广义还包括“三焦气化功能失常”，相当于人体水液代谢失灵，当患者同时出现口渴与小便不利，表明身体并不缺水，而是气化功能闭阻，水还泛滥了，但却无法被膀胱排出，就是小便不利，产生了“蓄水”。
五苓散治闭阻的三焦，用三步：一是用桂枝的温通，启动阳气，通阳化气；二是用泽泻、猪苓利水疏通水道、三焦通畅，正常流动运转，蓄水症缓解；三是用白术、茯苓健脾渗湿，恢复脾胃运化，解决口渴和泄泻等问题。5个药材协同用力，该向上的走上面——止渴，该向下的走下面——利尿，解决水停气闭的问题。
2、为什么猪苓汤治“燥”？
猪苓汤见于《伤寒论》，条文共5处：第226条、227条，第319条，分别属于阳明病篇、少阴病篇；《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》第13条、第17条，主要是杂病的消渴小便不利淋证，主治邪热伤阴停水、阴虚生热停水等问题。
猪苓汤由5味药组成：猪苓为君，茯苓+泽泻为臣，滑石+阿胶为佐，配伍核心是“利水不伤阴，滋阴不敛邪”，共同达成水利、阴复、热清的效果。
人体水液要运转起来才能发挥滋润和濡养作用，一旦停转就会缺水而“燥”，表现为脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利、咳而呕渴、心烦不得眠等，体现了肾阴虚损、三焦气化不利、余热未清等问题。
猪苓汤治燥，分四步：一是分消水热，用泽泻、猪苓、茯苓将下焦停滞的蓄水排出体外，防止聚而生热；二是清热通淋，用滑石的甘寒利尿，直折下焦燥热，缓解小便疼痛；三是滋阴润燥，用阿胶的滋阴、补充热邪耗伤的阴血，解决燥而伤阴问题，通过利水药+滋阴药的搭配，解决燥渴问题。
3、为什么说真武汤治“饮”？
真武汤见于《伤寒论》第82条、第316条，主要治疗阳虚水泛之痰饮和水气病，它们均由少阴肾阳不足引起，总体上归于少阴病范畴，是《伤寒论》治痰饮病的18个方剂之一。历史上该方原名“玄武汤”，主北方、镇水逐水，因避讳玄宗之名而改称真武汤。
真武汤由5味药组成，以附子为君，茯苓+白术为臣，生姜为佐，白芍为使，配伍核心是利用附子的温、生姜的温散、茯苓白术的燥湿、白芍的走筋通络利水，治疗脾肾阳虚，温阳利水，尤其是附子+白术，温补脾肾，附子+茯苓，助膀胱气化利水，附子+白芍走气分之阳和走血分之阴，逐散筋脉和肌肉水湿。
真武汤全方药少力专，均围绕“水饮病”进行调治，水饮是体内水液未能被完全输送或充分转化利用，停聚在某些部位泛滥为患的病症，表现为小便不利，肢体困重，水肿，怕冷，舌胖，舌淡，苔白腻，脉沉，用真武汤通利表里上下、三焦，同时升发阳气，先温肾助阳，再健脾利水，最后敛阴制冲，解决水饮之患。
4、为什么苓桂术甘汤治“逆”？
苓桂术甘汤见于《伤寒论》和《金匮要略》，如“伤寒若吐、若下后，心下逆满…茯苓桂枝白术甘草汤主之”，或“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，该方是中医治水逆系列“苓桂剂”代表方。
苓桂术甘汤全方4味药，茯苓为君，桂枝为臣，白术为佐，甘草为使，方剂茯苓配桂枝辛甘化阳，温补中阳以散水逆，茯苓配白术益气健脾，制水和气逆，茯苓配甘草可淡渗利湿，平冲降逆，达到利水降冲健脾，缓急以治水气上逆效果。
苓桂术甘汤是水、气上冲引起的眩晕、心悸、咳喘、胸胁支满、呕吐清水、小便不利等症状的主治方剂，本质是水、气逆势上冲引起的问题，上温心阳、下利水湿、中健脾土，制伏水逆。
总之，五苓散主治气化不利、水蓄三焦引起的闭，猪苓汤主治水热互结引起的燥，真武汤主治阳虚水泛之寒饮，苓桂术甘汤主治中阳不足而气饮上冲之逆，在治水临床实践中各有千秋，不可错用、乱用。使用治水方剂需遵医嘱，中病即止。
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